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Introdução
O amálgama
dental tem sofrido fortes ataques nas últimas décadas devido a problemas
de saúde que poderiam ser causados pela liberação de mercúrio nos amálgamas.
A informação cômica de um relato de 400 sintomas dos pacientes portadores
de tais problemas. Conseqüentemente, o termo "doença do amálgama" é utilizado
para descrever sintomas atribuídos ao mercúrio liberado das restaurações
de amálgama. Pesquisas clínicas recentes apresentam uma nova luz sobre
a liberação e absorção do mercúrio das restaurações de amálgama e, principalmente,
aspectos médicos e psicológicos da controvérsia. O propósito deste artigo
é prover o cirurgião-dentista das últimas informações sobre a "doença
do amálgama" e guiar a abordagem a pacientes que apresentam essa queixa.
Histórico
O debate sobre o amálgama dental e a sua relação com doenças remonta para
a introdução do "Royzl Mineral Succadaneum" em 1833. Debates sobre os
prós e contras do amálgama levaram a formação de sociedades e jornais
odontológicos, e estendeu-se as faculdades de Odontologia. Jonathan Taft
(1903) "Dean" em Ohio e Michigan não permitia que os estudantes usassem
amálgama. Em 1926, Alfred Stock promoveu uma "guerra" contra a toxicidade
do mercúrio, acreditando que esta era causada pelo aquecimento de amálgama
de cobre de restaurações dentais. Entretanto foi largamente difundido
que não havia liberação de mercúrio nas restaurações de amálgama cristalizadas.
Gay et al. (1979) demonstrou que alguma liberação havia deste metal diariamente.
O debate intensificou, e em 1990, o canal de TV CBS, apresentou um programa
chamado "Veneno na Boca", que alimentou a chama desde então. Enquanto
o National Institutes of Health (1991) reportou que não havia nenhuma
correlação entre o amálgama e a saúde, estimulou mais pesquisas sobre
o assunto. A intensa controvérsia em torno da "doença do amálgama" também
estimulou um grande número de projetos de pesquisa multidisciplinares,
que tem examinado artigos médicos e psicológicos, bem como conceitos odontológicos.
Mercúrio
aspirado dos Amálgamas
Mais estudos foram conduzidos sobre a liberação e absorção do mercúrio
proveniente dos amálgamas e sobre outros aspectos dos artigos sobre amálgama.
Em 1985 Vimy & Lorscheider relataram que 27mg Hg/12 amálgama/dia era liberado.
Foi demonstrado rapidamente que os seus cálculos super estimaram a exposição
em 16 vezes, uma vez que eles haviam estimado a exposição de mercúrio
dos pacientes em concentrações bucais, se eles estivessem expostos a concentrações
em temperaturas ambientes. A OMS em1991 postulou que 10 mg de mercúrio
são liberados do amálgama/dia. Estas estimativas também têm se demonstrado
altas e a variedade de dificuldade em determinar o mercúrio derivado do
amálgama complicam as pesquisas. O volume coletado e a taxa de escoamento
dos instrumentos medidores e a aspiração resultam em diferenças entre
os pacientes, bem como em outros fatores, geralmente tem resultado em
super estimativas sobre a dose absorvida. Berglund's num estudo cuidadoso
e controlado, proveu a estimativa mais acurada; ele calculou que 1,7 mg
mercúrio/12 amálgama dia é liberado. Sendo que, outras pesquisas substanciaram
estes dados. É importante notar que é bem abaixo que a taxa diária aspirada
normal de 10-20mg de mercúrio/dia do ar, água e de uma dieta baixa em
peixes. Vários estudos clínicos têm também demonstrado que paciente com
amálgama, o nível de mercúrio fluído tecidual atribuível nos amálgamas
é muito baixo. Kingman et al. (1998) em extenso estudo analisando 1100
homens indicou que 10 faces de amálgama podem aumentar o nível urinário
de mercúrio ao redor de 1mg/1 ou 1 parte por bilhão. Pode-se pensar em
uma parte por bilhão como o equivalente a 1 segundo em 32 anos. Baseado
nos valores de exposição ocupacional ao mercúrio, a OMS determinou um
limite superior de 30mg/g do nível de mercúrio da urina (creatinina) para
tornar ilícito a maioria dos efeitos pré-clínicos leves nos indivíduos
mais suscetíveis. Mackert & Berglund (1997) apontaram que deviam ser necessários
450-530 amálgamas nos pacientes capazes de produzir este nível de mercúrio
derivado de amálgamas. Obviamente a probabilidade da toxicidade proveniente
da presença do amálgama na boca é extremamente remota.
Liberação de mercúrio
durante a remoção de amálgama
Existem também estudos sobre a liberação de vapor de mercúrio durante
a remoção de amálgama. Engle estudou os níveis de mercúrio gerados durante
a remoção do amálga e concluiu que o corte com turbina de alta rotação
de uma restauração de classe I produz 15-20 mg de vapor e restaurações
maiores liberam mais. Entretanto o uso de uma alta evacuação e sucção
após o corte reduz em 90% o nível de vapor de mercúrio. Como este estudo,
outros apontam a quantidade total de vapor de mercúrio liberada foi de
longe abaixo do nível máximo estabelecido como permissível para exposição
ocupacional. Estes estudos indicaram que ambos, pacientes e equipe bucal
estão expostos durante a remoção dos amálgamas, mas outros estudos indicaram
que este nível é baixo. O fato das exposições múltiplas do pessoal odontológico
é interessante e serve para demonstrar os níveis seguros para o paciente.
O cirurgião-dentista tem mais exposição ao mercúrio do que a população
em geral, e até o momento os estudos de saúde e mortalidade indicam que
eles não têm de fato, doenças incomuns vivem mais do que seus colegas
médicos que geralmente não são expostos ao mercúrio no local de trabalho.
Doenças do amálgama-
Aspectos psicológicos
Mais recentemente, fatores psicológicos tem sido examinados em pacientes
queixosos da "doença do amálgama". O artigo "A 'mão quente' e outras ilusões
da vida diária" aponta que percepções equivocadas e ocasionais podem resultar
em nossa busca em encontrar uma regra e significado no mundo mesmo quando
não existe nenhuma regra. Esta necessidade pode levar a maioria de nós
a crenças e ilusões que são parte de uma "racionalidade errônea". Como
Gilovich aponta, tal "racionalidade errônea" não causa danos. Mas quando
o mesmo processo mental é aplicado para o cuidado com a saúde, terapias
impróprias podem ser adotadas. Nesses casos nós vemos pessoas indo para
países estrangeiros para laetrile, enemas com café ou para receber injeções
de células de carneiros.Essas atitudes podem impedir o tratamento apropriado
e em alguns caso provocar a morta prematura. Muitos indivíduos que alegam
a "doença do amálgama" parecem refletir tais padrões de racionalidade
errônea. Devido ao fato destes sintomas serem vagos ou poderem estar associados
com uma variedade de condições médicas, eles freqüentemente não recebem
um diagnóstico claro em consultas iniciais. Para não viver sem resposta,
eles continuam a procurar por tratamentos numa variedade de clínicos.
Na esperança de cura, eles podem até ajustar a própria percepção de seus
problemas de saúde para encaixar-se a condição descrita por algum tratamento
promissor. Como apontado por Stenman & Grans (1997) num estudo sueco,
paciente em busca de ajuda médica por suspeitarem serem portadores da
"doença do amálgama" freqüentemente haviam sido encorajados a queixa,
devido à atenção dada a essa doença pela mídia. Muitos destes pacientes
na verdade sofreram com as condições médicas diagnosticadas, mas buscaram
uma explicação e cura suspeitando do mercúrio. Indivíduos com sintomas
neurológicos podem ser especialmente vulneráveis. Seus sintomas podem
ser inquietantes e a solução da "doença do amálgama" pode ser preferível
a conseqüências desconhecidas de algum sério problema de saúde. Entretanto
por desconhecerem o correto diagnóstico, estes pacientes podem ser colocados
numa situação perigosa. Esta situação é complicada pelos indivíduos que
buscam tratamento dental devido à "doença do amálgama" julgando-se portadores
de intoxicação por mercúrio. Enquanto eles podem encontrar um dentista
que remova seus amálgamas. Eles serão enganados se acreditarem que a intoxicação
por mercúrio será curada com esse tratamento. Pessoas que sofrem da verdadeira
intoxicação por mercúrio necessitam de tratamento médico. Embora não comumente
a toxicidade do mercúrio tem uma melhor condição de discussão em textos
médicos, toxicológicos e em medicina de emergência. Esta doença pode ser
aguda ou crônica e tem alguns sintomas bem reconhecidos que dependem da
forma de ingestão do mercúrio. Uma resposta aguda à ingestão de mercúrio
pode incluir tosse, falha renal, anorexia e tremores. Exposição crônica
aos vapores de mercúrios manifestam disfunção ou irritabilidade média
ou moderada do SNC, perdas de memória, insônia, falha renal, anorexia
e tremores. A experiência típica de intoxicação por mercúrio é acumulativa
e o diagnóstico final é realizado pelo teste de mercúrio na urina. Um
nível de 10 mg Hg/L é normal, 100 mg Hg/L indica uma exposição significante
e pacientes com sintomas normalmente mostram 300 mg Hg/L na urina. Relatos
sobre os aspectos psicológicos mostram perfis de pacientes que apresentam
freqüentemente problemas psicogênicos tais como: desordens psicossomáticas,
ansiedade, depressão, pânico e inabilidade para perceber e entender situações
ameaçadoras. A freqüência desses padres é digna de nota. Em dois relatos,
Bratel et al., 1997, estudaram 100 pacientes suecos, incluindo um grupo
que apresenta a "doença do amálgama" e um grupo controle separado por
idade, sexo e residência. Os autores examinaram o nível no sangue na urina
e nos cabelos. Examinaram relatos psiquiátricos, bucais, estomatognáticos
e bioquímicos e completados com a ficha de sintomas médicos. Os níveis
de mercúrio em ambos os grupos foram similares e em menores do que aqueles
níveis que causariam efeitos negativos à saúde. Os pacientes com a "doença
do amálgama" relataram mais sintomas médicos. Eles também apresentavam
mais disfunções têmporo-mandibulares, um interessante achado fornecido
pela associação de DTM com sinais e sintomas psicológicos em alguns pacientes.
Os relatos que enfatizavam os diagnósticos psiquiátricos foram estabelecidos
em 70% do grupo "doenças do amálgama" comparado com 14% no controle. Desordens
de humor e ansiedade foram os diagnósticos psiquiátricos mais freqüentes
e os testes psicológicos confirmaram os sintomas relacionados tais como
comportamento doente, eventos de rompimento durante a vida e distúrbios
emocionais. Os autores apontam que alguns fatores sustentam contra a explanação
para pacientes com a suposta "doença do amálgama". Eles incluem: 1) Nível
de Hg são similares em ambos os grupos; 2) Não foram encontradas correlações
significantes entre os níveis de Hg nos fluídos teciduais e severidade
dos sintomas mesmo físicos e mentais; 3) Nenhuma correlação foi encontrada
entre a corrente eletrogalvânica e as reclamações orais ou níveis de Hg
nos tecidos teciduais; 4) É necessário ser uma concentração significativamente
alta para relacioná-la a intoxicação por Hg. Herrström & Högstedt relataram
sobre 218 pacientes queixosos de galvanismo oral. Eles não encontraram
nenhum caso de intoxicação por Hg e níveis médios de mercúrio sanguíneo
em 17,3 nmol/l, e nenhum deles excedeu 50nml/l. Doenças psicológicas foram
diagnosticadas em 42,7% dos casos, com ansiedade sendo a queixa mais comum
relatada, seguida da síndrome do pânico. Não houve correlação entre o
nível sanguíneo de Hg e o galvanismo oral e de fato, pacientes com distúrbios
psicológicos como diagnóstico principal tinham mais baixos níveis de Hg
no sangue do que aqueles com problemas psiquiátricos. Um estudo com gêmeos
suecos, Björkman et al. investigaram a relação entre a responsabilidade
do amálgama e a saúde, pelo exame de 587 indivíduos que tinham 50 anos
de idade ou mais. E eles acessaram o padrão de saúde bucal, condições
físicas e mentais e função da memória. A utilização do irmão gêmeo como
controle ajudou a assegurar que qualquer achado poderia ser atribuído
aos efeitos do amálgama acima mencionados além de problemas de saúde geneticamente
influenciados. Ao houve relação entre os sintomas auto-relatados com problemas
de saúde ou cognitivos. Entretanto, associações significantes foram encontradas
entre os relatos de gêmeos com vida estressada e perceptível falha de
suporte social com os reportados sintomas da suposta "doença do amálgama".
Estes autores sugerem, conseqüentemente, que fatores psicosociais podem
ser mais importantes para a saúde do que o efeito da presença de amálgama.
Em outro estudo sueco Henningsson & Sundbom avaliaram 20 pacientes com
autodiagnóstico da "doença do amálgama" e 37 controles usando o esquema
da técnica: "Mecanismo do teste da defesa". Uma análise discriminada dos
valores de 130 respostas a variáveis dos pacientes avaliados a um estímulo
de ansiedade provocada dos queixosos da "doença do amálgama" a partir
dos controles. A principal característica da suposta "doença do amálgama"
aparenta ser a dificuldade de percepção às ameaças e a resposta emocional
inadequada para essas ameaças provavelmente refletindo "contradição" como
mecanismo principal de defesa. Eles sugerem que indivíduos com a suposta
"doença do amálgama" podem ter dificuldades psicológicas maiores em lidar
com situações ameaçadoras. Os autores sugerem que mecanismos inadequados
de defesa em pacientes que se autodiagnosticaram com a "doença do amálgama"
são similares aqueles descritos com sintomas psicossomáticos em estudos
anteriores. Um estudo controlado comparou 67 pacientes diagnosticados
com a possível "doença do amálgama" com 64 controles pareados. Foi utilizada
uma bateria de testes psicológicos dentro de um contexto de uma entrevista
semi-estruturada juntamente com exames médicos e bucais dos pacientes.
Em 89% dos pacientes com a alegada "doença do amálgama" encontraram o
critério para o diagnóstico psiquiátrico de somatização - tipos de ansiedade
afetiva, enquanto que somente 6% do grupo controle exibiu problemas psiquiátricos.
Desordens afetivas foram comuns no grupo "doença do amálgama", que também
relatou mais tratamentos psicológicos e drogas psicotrópicas. Pacientes
com alegada "doença do amálgama" também receberam os maiores índices nos
testes de ansiedade somática, tensão muscular, psicastenia e baixa socialização.
Assim como no estudo de Henningsson & Sundbom, eles também tiveram dificuldade
em expressar emoções. Os múltiplos sinais e sintomas de stress não poderiam
ser explicados através de exames médicos ou dentais. Cerca de 50% dos
pacientes com alegada "doença do amálgama", e somente 4% do grupo controle,
achavam que sua saúde geral era pobre. Esses estudos e outros encontraram
que muitos pacientes com alegada "doença do amálgama" freqüentemente manifestam
problemas como ansiedade, depressão e dificuldades neurológicas. Os dados
sugerem, adicionalmente, que esse paciente tem dificuldade em lidar com
ameaças e em expressar emoções, e além do que, podem ter falha na habilidade
de defesa para lidar com as dificuldades da vida, Finalmente um estudo
dos efeitos da terapia de quelação não mostrou nenhuma vantagem clara
para os pacientes com alegada "doença do amálgama" quando comparadas com
o grupo controle. Um segundo estudo da terapia de quelação mostrou que
tanto o grupo com alegada "doença do amálgama" quanto o grupo controle
que recebia um placebo melhorou igualmente as mensurações de angústia.
O mesmo número de indivíduos nos dois grupos reportou que o tratamento
ajudou, e somente dois indivíduos do grupo placebo reportaram sentir-se
pior. Os autores concluíram que pode haver benefícios substanciais com
o placebo para alguns pacientes com alegada "doença do amálgama".
Sumário e Recomendações
Os sintomas da toxicidade do mercúrio, agudos e crônicos, são bem conhecidos
dos médicos e são muito mais específicos do que os altamente variáveis
e muitas vezes vagos sintomas da longa lista que têm sido associada com
a chamada "doença do amálgama". Além do mais, os níveis de mercúrio absorvido
do amálgama tem sido demonstrado como bem menores que o suficiente para
resultar em alguma reação tóxica. A maior preocupação, conseqüentemente,
é o fato de que muitos desses sintomas (por exemplo fadiga, dor de cabeça,
tontura) podem ser associados com um problema de saúde muito real físico
ou psicológico que se mantenha sem diagnóstico pois os sintomas são atribuídos
às restaurações de amálgama. Outro grande perigo é que o paciente com
condições muito sérias como esclerose múltipla, mal de Alzeimer e câncer
seguirá sem tratamento, pois foi inapropriadamente avisado por amigos
ou até profissionais que a remoção de suas restaurações de amálgama trará
a cura de suas doenças. O dentista que for procurado por seu paciente
para remover suas restaurações de amálgama, conseqüentemente é confrontado
com uma importante e delicada tarefa. A responsabilidade profissional
requer que o cirurgião-dentista trabalhe com os pacientes para ganhar
a compreensão das preocupações com a sua saúde, ainda que muitos dentistas
não estejam bem preparados para avaliar e diagnosticar problemas com potencial
médico ou psicológico. O que o dentista pode fazer, é claro, é eliminar
qualquer causa dental potencial para os sintomas e assegurar uma saúde
oral ótima. Tão importante quanto, no entanto, é a responsabilidade do
dentista de informar e educar o paciente com relação à "doença do amálgama"
e então assistir o paciente ba obtenção e cuidado necessário com a sua
saúde. Isso significa explicar a baixa probabilidade da toxicidade com
mercúrio atual e a natureza real dessas condições, apontando as evidências
dos estudos tais como os reportados aqui, e finalmente encorajando e facilitando
o cuidado primário médico e outro profissional apropriado. É importante
o conhecimento do dentista da natureza biopsicosocial dos problemas tais
com "doença do amálgama". Isso significa que existem componentes biológicos,
psicológicos e sociais ou contextos que possam ser importantes para o
entendimento do problema de saúde. Os relatos de problemas psicológicos
desses pacientes não devem ser vistos como uma indicação de que os indivíduos
que procuram um tratamento são mentalmente doentes. Mais apropriado, os
aspectos biológicos, psicológicos e sociais dos problemas interagem de
forma que eles freqüentemente não podem ser separados. Por essa razão,
a presença de sintomas psicológicos não deve nunca ser levada de forma
a significar que não existem problemas físicos ou problemas médicos. A
dor, o desconforto e outros sintomas são reais. Por outro lado, a possibilidade
de que eles sejam relacionados com a liberação de mercúrio é não existente,
ou até melhor, extremamente remota. Entretanto não é possível para um
dentista tentar avaliar todos os aspectos biológicos, psicológicos e sociais
individualmente de um paciente, é importante que alguma direção seja dada
ao paciente. Tendo explicado o fenômeno "doença do amálgama" e a falta
de uma boa evidência que demonstre uma síndrome física causada por amálgamas
dentais, e tendo eliminado qualquer causa dental para os sintomas, os
dentistas devem ser avisados a encorajar os pacientes para procurar apropriado
cuidado médico. É claro, que deve-se expressar interesse sobre as queixas
dos pacientes e uma oferta deve ser feita para auxiliar ainda mais pelo
primeiro contato de um médico clínico que é o mais apropriado para providenciar
um cuidado com a saúde e diagnosticar a toxicidade do mercúrio ou outro
problema médico. Dada a baixa probabilidade de um diagnóstico claro baseado
no exame dental, o raciocínio de que a remoção dos amálgamas pode proporcionar
um efeito placebo não é aceitável e deve ser questionado em termos de
ética profissional. É necessário que se diga, o mesmo é verdade para pacientes
com condições médicas diagnosticadas. Com as providências de saúde primárias
tomadas, o dentista deve ter algumas responsabilidades similares. Muitos
médicos podem não estar familiarizados com o conceito de "doença do amálgama"
e pode, sem dúvida, ser bem-vinda uma explanação sobre este desse tópico.
O dentista deve também querer reportar os resultados de um exame dental
e levar o médico a saber que é altamente improvável que as queixas que
o paciente apresenta sejam de origem dental. Concluindo, é importante
que o dentista fique avisado do que sejam as queixas usualmente referidas
como "doença do amálgama" e que eles entendam a interação dos fatores
biológicos, psicológicos e sociais. O fato que muitos pacientes se queixarem
de "doença do amálgama" também manifesta sintomas psicológicos que não
necessariamente significam como apropriado somente o diagnóstico psiquiátrico.
De fato, esta dor pode estar relacionada a tantos problemas médicos reais
que resultam em ansiedade, negação ou até depressão. Ou, a falta de suporte
social em lidar com assuntos médicos pode resultar em um comportamento
de falta de adaptação. Devido ao fato dos cirurgiões-dentistas serem raramente
preparados para lidar com a ampla gama de fatores que possa estar envolvida,
eles devem dedicar-se em primeiro plano em assegurar a saúde bucal dos
pacientes. Ao mesmo tempo, eles têm a responsabilidade de educar os pacientes
e outros profissionais a respeito da improvável real toxicidade do mercúrio
atribuída ao amálgama.
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